关于新冠疫苗接种调查问卷
发布时间:2022-03-11
结束时间:2022-06-30
来源:区政府
参考样例
非常感谢您的参与!如有涉及个人信息,我们将严格保密。
开始答题
您的年龄
?
1、
您的年龄
?
radio
18岁-35岁
36岁-45岁
46岁-55岁
55岁以上
您的性别
?
2、
您的性别
?
radio
男
女
您的学历
?
3、
您的学历
?
radio
初中及以下
高中及中大专
本科
研究生及以上
您是通过什么途径得知本区组织居民接种新冠疫苗的
?
4、
您是通过什么途径得知本区组织居民接种新冠疫苗的
?
radio
社区电话、社区居民群内通知
单位宣传
亲戚朋友告知
公众号、互联网、广告等
其他
您认为是否有必要接种新冠疫苗
?
5、
您认为是否有必要接种新冠疫苗
?
radio
非常有必要
一般
没什么必要
您是否已经接种新冠疫苗
?
6、
您是否已经接种新冠疫苗
?
radio
已经接种
因身体等客观原因未接种
如您已经接种,您对接种点的工作人员(医护工作者、保安等)是否满意
?
7、
如您已经接种,您对接种点的工作人员(医护工作者、保安等)是否满意
?
radio
很满意
比较满意
一般
不太满意
您是否
知晓所在地区的接种网点
?
8、
您是否
知晓所在地区的接种网点
?
radio
知晓
不知晓
你接受疫苗注射的主要原因
?
9、
你接受疫苗注射的主要原因
?
checkbox
因为我在高危群组内
希望保护自己
希望保护身边的人
想为社会复原尽一份力,加大群体免疫的效果
听从政府呼吁
其他
新冠疫苗接种次数
?
10、
新冠疫苗接种次数
?
radio
已完成第一针接种
已完成第二针接种
已完成第三针接种
未接种
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uplowLabel
●
errorCodeLabel
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